LINEE GUIDA PER LA PREVENZIONE DEL TROMBOEMBOLISMO VENOSO
IN CHIRURGIA GENERALE
PREMESSA
La metodologia usata per lo sviluppo delle linee guida è un approccio basato sull’evidenza clinica (Evidence Based Medicine): tale approccio prevede che, prima di intraprendere un nuovo lavoro, si verifichi se siano già disponibili delle linee guida di qualità cui fare riferimento.
A tale scopo sono state adottate le linee guida dell’ACCP (American College of Chest Physicians) come base di partenza, per poi procedere in un lavoro di adattamento ed implementazione delle raccomandazioni sulla profilassi della tromboembolia venosa perioperatoria in chirurgia generale.
E’ stato inoltre utilizzato il protocollo per la prevenzione della tromboembolia venosa in ortopedia e traumatologia elaborato dalla Regione Toscana nel 2007, ricalcandone in particolare il modello di stratificazione del rischio e le relative indicazioni alla profilassi.
Il presente lavoro, pertanto, costituisce ciò che può essere definito un “processo di adattamento locale”, rappresentando la fusione fra le sintesi delle evidenze disponibili e la realtà locale.
INTRODUZIONE
Gli studi più recenti effettuati sulla popolazione europea mostrano un’ incidenza annuale di tromboembolia venosa pari a 1,6-1,8/1000 nella popolazione generale.
Per quanto riguarda la popolazione ospedaliera, in assenza di profilassi, l’incidenza di trombosi venosa profonda si colloca tra il 10 e il 40% nei pazienti medici o sottoposti ad intervento di chirurgia generale; sale al 40-60% in caso di chirurgia ortopedica maggiore.
Il 25-30% delle trombosi venose profonde è prossimale, si associa a sintomi clinici ed è a rischio di produrre embolia polmonare. Il 10-20% delle trombosi venose profonde di gamba si estende lungo le vene prossimali (distretto femoro-iliaco) e può causare embolia polmonare.
L’embolia polmonare è una complicanza frequente nei pazienti con trombosi del distretto venoso femoro-iliaco: esiste una forte correlazione tra trombosi venosa profonda asintomatica e conseguente sviluppo di embolia polmonare. Studi autoptici hanno riportato che il 10% della mortalità intraospedaliera può essere ricondotta ad embolia polmonare.
DEFINIZIONI
TEV: Trombo Embolia Venosa
EP: Embolia Polmonare
TVP: Trombosi Venosa Profonda
TVS: Trombosi Venosa Superficiale
BMI: Indice di Massa Corporea (Body Mass Index)
MTEV: Malattia Tromboembolica Venosa
Il termine TEV viene utilizzato per definire ogni evento trombotico all’interno del sistema venoso associato o no EP.
Le trombosi venose coinvolgono nella grande maggioranza dei casi le vene degli arti e, a seconda delle localizzazioni, si distinguono “profonde” (TVP) e “superficiali” (TVS).
La TVP dell’arto inferiore è definita “distale” se rimane localizzata al sistema venoso di gamba (TVP distali isolate); “prossimale” quando coinvolge la vena poplitea e/o tronchi venosi prossimali femoro-iliaci.
L’EP è un’occlusione parziale o totale delle arterie polmonari causata dal frammento di un coagulo (embolo) che da una vena periferica migra nel circolo polmonare. Nel 90% dei casi l’EP origina da una TVP asintomatica.
L’embolia può essere associata ad una sintomatologia quanto mai variegata (dispnea improvvisa, dolore toracico, tachicardia) e può essere causa di ipertensione polmonare acuta, shock e morte improvvisa.
Sia la TVP che l’ EP possono avere importanti sequele anche passata la fase di acuzie.
Il razionale della profilassi per la TEV parte dall’analisi dei fattori di rischio individuali e legati alla procedura.
DEFINIZIONE DEL RISCHIO TROMBOEMBOLICO
Allo scopo di definire il rischio di TEV post-chirurgica e la tipologia di profilassi da impiegare si è elaborata una scheda di definizione individuale del rischio nella quale viene assegnato un punteggio (da 0 a 3) per ogni fattore di rischio sia relativo al paziente, sia relativo al tipo di procedura chirurgica indicata per il paziente stesso. L’età è stata considerata come un fattore di rischio a se stante, attribuendo punteggio =0 ad età <40 anni e punteggio =1 ad età >40 anni.
Sulla base dell’effetto cumulativo dei fattori di rischio è possibile identificare i gruppi ad alto rischio per TEV, mentre non è sempre possibile identificare il grado di predisposizione individuale. Ciò rende razionale l’impiego della profilassi in tutti i pazienti a rischio; la profilassi è inoltre preferibile al trattamento della TEV, anche perché questa è spesso di difficile riconoscimento. L’EP massiva è, inoltre, un evento improvviso che spesso non consente la rianimazione: nel 70-80% dei casi di morte intraospedaliera per EP la diagnosi è autoptica.
Sebbene l’obiettivo principale della profilassi anti-tromboembolica sia la prevenzione della EP fatale, importante è altresì la prevenzione della TVP e della TEV. La maggior parte delle TEV che richiedono un ricovero si verifica dopo la dimissione, in un periodo che può variare dalle 2 settimane fino a circa 2-3 mesi. Pertanto, la mancata profilassi, oltre a complicare e prolungare i ricoveri ospedalieri, causa ricoveri ripetuti.
Sintetizzando, le ragioni principali per cui la tromboprofilassi è la strategia più appropriata possono ricondursi a tre elementi:
- possibilità di stratificare il rischio;
- difficoltà di quantificare il rischio individuale e di eseguire uno screening sistematico per rischi individuali;
- difficoltà nella diagnosi e rischio di trattare solo i casi in cui la diagnosi di TEV è già stata posta.
Rischi relativi al paziente
A: punteggio 1
- Uso di estro-progestinici o di inibitori ormonali (raloxifene, tamoxifene). La terapia ormonale sostitutiva, il raloxifene e il tamoxifene aumentano il rischio di circa 3 volte. Alti dosaggi di progestinici aumentano il rischio di circa 6 volte.
- Prolungato allettamento (> 3 gg)
- Presenza di catetere venoso centrale
- Infezioni gravi
- Insufficienza respiratoria o cardiaca cronica
- Malattia infiammatoria cronica dell’intestino
- Obesità grave (BMI: F >28, M>30). Il rischio aumenta di 3 volte.
Le classi di peso indicate dal BMI (calcolo semplificato del BMI* = peso in kg / altezza in mt2) sono le seguenti:
BMI <18,5 sottopeso
BMI 18,5-24,9 normopeso
BMI 25,0-29,9 sovrappeso
BMI >30 obesità
- Sindrome nefrosica
- Varici degli arti inferiori. Il rischio aumenta del 50% dopo chirurgia maggiore.
B: punteggio 2
- Pregressa TVP o fenomeno tromboembolico. La chirurgia aumenta il rischio di recidiva del 5%.
- Diatesi trombofilica conosciuta (deficit di antitrombina, proteina C e proteina S, resistenza alla PC attivata/fattore V Leiden in etero o omozigosi, polimorfismo G20210A del gene della protrombina in etero o omozigosi, presenza persistente- confermata dopo 12 settimane-di anticorpi antifosfolipidi definiti come presenza di Lupus Anticoagulant o positività di anticorpi anticardiolipina a medio-alto titolo o positività degli anticorpi antibeta2glicoproteina I a medio o alto titolo).
- Gravidanza e puerperio (<6 settimane dal parto). Il rischio aumenta di circa 10 volte.
- Neoplasie maligne in fase attiva. Il rischio aumenta di 7 volte.
C: punteggio 3
- Trauma grave (soprattutto con fratture di colonna vertebrale, pelvi, arti inferiori). Il rischio aumenta di 10 volte.
- Paralisi / Frattura di uno o più arti o immobilizzazione. L’applicazione di apparecchi gessati aumentano il rischio di circa 10 volte.
Relativi alla procedura chirurgica
La collocazione dei diversi interventi nelle singole classi di rischio tiene conto in particolare di alcuni fattori:
- complessità della procedura chirurgica (es. aumento del rischio negli interventi eseguiti per patologia oncologica, di elevata complessità e associati ad estese dissezioni linfonodali);
- durata complessiva dell’intervento (le procedure superiori a 30-40 minuti presentano comunque un rischio aumentato);
- sede dell’intervento (es. la chirurgia pelvica presenta un incremento del rischio)
- organo “bersaglio” (es. la chirurgia pancreatica e prostatica presentano un incremento del rischio);
- accesso laparoscopico (lo pneumoperitoneo prolungato rappresenta un fattore di rischio da non sottovalutare).
| Rischio | Distretto | Procedura |
| BASSO (punteggio 0) | Collo | Exeresi cisti congenite colloBiopsie linfonodaliParatiroidectomiaEmitiroidectomia |
Tiroidectomia totale
Diverticolectomia Zenker
Rifacimento anastomosi esofageaMammellaExeresi semplice di lesioniQuadrantectomia semplice (+/- BLS)ToraceMediastinoscopiaToracoscopiaAddome e pelviColecistectomia (open/VLS)Appendicectomia (open/VLS)Ernioplastica ombelicale (open/VLS)Plastica di laparocele VLS
Ernioplastica inguinale/crurale open
Plastica di piccolo laparocele open
Chiusura di ileostomia/colostomia
Chirurgia annessiale (open/VLS)
Altra chirurgia pelvica femminile minoreRetto-anoEmorroidectomiaSTARFisutolotomia / FistolectomiaSfinterotomia
Drenaggio ascesso perianale
Exeresi locale di lesione ano-rettaleArtiConfezione FAV per emodialisiSafenectomiaMEDIO (punteggio 1)ColloLinfectomie cervicali radicaliMammellaQuadrantectomia + linfectomia ascellareMastectomia (+/- linfectomia ascellare)Ricostruzioni mammarie complesseMastoplastica riduttiva bilateraleToraceBullectomiaExeresi semplice di lesioni mediastinicheResezioni atipiche (open/VATS)Addome e pelviColecistectomia + coledocotomia VLS/ERCPFundoplicatio (open/VLS)Miotomia esofagea (open/VLS)Surrenectomia VLS
Splenectomia (open/VLS)
PSC-digiunostomia (open/VLS)
Nefrectomia totale (open/VLS)
Nefrectomia parziale (open/VLS)
Ernioplastica inguino-crurale VLS
Plastica di laparocele medio-grande open
Viscerolisi (open/VLS)
Isterectomia sempliceRetto-anoProlassectomia sec. DelormePlastica fistola retto-vaginaleEscissioni complesse di lesioni rettaliArtiAmputazione gamba/ cosciaELEVATO (punteggio 2)ToraceLobectomia polmonare (open/VATS)Pneumonectomia (open/VATS)Timectomia (open/VATS)Esofagectomia (open/VATS)Addome e pelviGastrectomia subtotale (open/VLS)Gastrectomia totale (open/VLS)Banding gastrico VLSGastroplastica McLean VLS
Sleeve resection VLS
Bypass gastrico VLS
Altre procedure per obesità patologica
Resezione di tenue (open/VLS)
Resezione colica (open/VLS)
Resezione retto (open/VLS)
Epatectomia (open/VLS)
Procedure complesse sulla VBP (open/VLS)
Pancreasectomia (open/VLS)
Surrenectomia open (TFL)
Aneurismectomia aortica
Isteroannessiectomia radicale (open/VLS)
Prostatectomia radicale
Cistectomia radicale
METODI PER LA PROFILASSI
Misure generali
L’immobilità aumenta il rischio di TVP di circa 10 volte. Nei pazienti immobilizzati la stasi venosa può essere contrastata incoraggiando l’esecuzione di alcuni esercizi degli arti inferiori.
L’emoconcentrazione aumenta la viscosità del sangue riducendo nei pazienti immobilizzati la velocità del flusso ematico soprattutto delle vene profonde. Non ci sono sufficienti evidenze sul bilancio rischi/benefici a supporto dell’emodiluizione o dei salassi (con l’eccezione della policitemia primaria).
- È necessario incoraggiare la mobilizzazione precoce dei pazienti anche attraverso esercizi per gli arti inferiori.
- Nei pazienti immobilizzati è necessario assicurare un’adeguata idratazione.
Metodi meccanici
Calze elastiche a compressione graduata (CCG)
Le CCG sono efficaci nella profilassi della TEV nei pazienti chirurgici con controindicazione assoluta a profilassi farmacologica per alto rischio emorragico.
Sono disponibili in taglie e lunghezze diverse, con estensione sopra e sotto il ginocchio. Le calze sopra il ginocchio sono preferibili a quelle sotto il ginocchio per la profilassi della TVP.
Nei pazienti chirurgici le CCG possono essere usate in combinazione con la profilassi farmacologica o con la compressione pneumatica intermittente allo scopo di ridurre l’incidenza di TVP.
Le CCG devono essere mantenute almeno fino alla dimissione (o comunque fino alla completa mobilizzazione del paziente).
Controindicazioni
- Edema importante della gamba
- Rischio aumentato di edema polmonare
- Arteriopatie periferiche della gamba
- Neuropatie periferiche
- Deformità degli arti inferiori
- Dermatiti
Precauzioni
- Scegliere una taglia appropriata
- Calzare con cura seguendo il giusto verso
- Controllare quotidianamente la circonferenza della gamba
- Non ripiegare sulla gamba
- Togliere quotidianamente per un tempo non superiore ai 30 minuti
Compressione pneumatica intermittente (CPI)
La CPI consiste nell’applicazione di un manicotto gonfiabile che comprime ritmicamente il muscolo del polpaccio o della coscia. Gli strumenti di compressione sono solitamente applicati prima, durante o dopo l’intervento chirurgico (insieme o senza CCG) e sono mantenuti fino alla mobilizzazione del paziente. Questa procedura può essere mal tollerata dal paziente per il fastidio provocato dalla compressione ad intermittenza.
Gli studi sulla CPI per la prevenzione della TVP sia in pazienti ortopedici che chirurgici hanno mostrato una riduzione del rischio relativo. Gli studi osservazionali hanno confermato la riduzione della re-ospedalizzazione per TEV in seguito a chirurgia dell’anca in elezione. Uno studio randomizzato controllato ha mostrato che l’uso combinato di CPI ed eparine non frazionate riduce il rischio di EP nei pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca dal 4% all’1,5%.
- L’impiego della CPI dovrebbe essere sempre preceduto da uno studio eco-color-doppler venoso degli arti inferiori, al fine di escludere TVP subclinica e asintomatica.
I metodi meccanici possono essere preferibili per i pazienti a rischio di emorragia e pertanto sono utilizzabili quando sia possibile un rischio nell’adozione della profilassi farmacologica o non sia chiaro il beneficio. I dispositivi meccanici sono controindicati nei pazienti a rischio di lesioni cutanee e/o patologie ischemiche delle gambe e neuropatia periferica. Inoltre, se impropriamente usati, possono essere veicolo di infezione fra pazienti.
Metodi Farmacologici
Sebbene sia giustificato l’uso delle eparine non frazionate (ENF), in linea generale sono da preferire quelle a basso peso molecolare (EBPM) per il minor rischio di piastrinopenia da eparina e la più vantaggiosa somministrazione (una iniezione/die invece che due o tre/die).
Eparina
È un mucopolissaccaride acido costituito da sequenze regolari di un disaccaride, interrotte da sequenze irregolari costituite da combinazioni di disaccaridi diversi.
È un anticoagulante indiretto, che richiede la presenza di un cofattore plasmatico: l’antitrombina (AT).
L’eparina si lega al sito lisinico dell’AT, producendo una modificazione conformazionale a livello del sito attivo argininico dell’AT, potenziando l’inibizione della trombina da parte dell’AT e, una volta esplicata la sua azione, si dissocia dai suoi substrati.
Eparina non frazionata
L’ENF ha un peso molecolare (PM) tra 3000-30.000 D, con PM medio di 15.000 D.
Solo un terzo dell’eparina somministrata si lega all’AT, i rimanenti due terzi hanno una minima attività anticoagulante. L’attività anticoagulante si esplica attraverso l’inibizione soprattutto della trombina e del fattore X attivato (F.Xa).
Eparine a basso peso molecolare e Fondaparinux
Le EBPM derivano dalla depolimerizzazione dell’ENF attraverso metodi chimici ed enzimatici, in modo da ottenere frazioni epariniche a più alta attività vs l’AT ed eliminando le frazioni a più alto peso molecolare, che, in genere, non sono direttamente collegate all’azione sull’AT. Hanno un PM tra 4000-7000 D.
Caratteristica delle EBPM è quella di avere un’attività anti-F.Xa maggiore dell’attività antitrombinica (4:1, rispetto a 1:1 dell’ENF). Questa proprietà è molto favorevole per l’attività di profilassi, perché l’inibizione di una molecola anti-F.Xa porta alla mancata generazione di 50 molecole di trombina.
Non è necessario il monitoraggio di laboratorio. Il picco anti-F.Xa si raggiunge dopo 4 ore dalla somministrazione.
Il Fondaparinux è un pentasaccride sintetico contenente unicamente le 5 unità saccaridiche capaci di interagire con l’antitrombina per ottenere una ottimale inibizione del fattore Xa. Non si lega alle proteine plasmatiche e non induce inibizione della funzione piastrinica. Ha una lunga emivita (17-20 ore) ed è eliminato interamente per via renale. Lo si somministra sottocute una sola volta al giorno.
E’ l’unica molecola per la quale, in profilassi di TEV, è indicata la prima somministrazione in fase postoperatoria (6h dopo la fine dell’intervento).
E’ attualmente indicato nella profilassi in chirurgia oncologica ed ortopedica.
Casi particolari di impiego e complicanze nell’utilizzo della profilassi per la TVP con EBPM e fondaparinux
Insufficienza renale
Le eparine e il fondaparinux sono eliminati soprattutto per via renale ed esiste un pericolo di accumulo nei pazienti con insufficienza renale trattati con tali farmaci con un conseguente aumento del rischio emorragico.
La creatininemia è meno affidabile della clearance della creatinina per stabilire il grado di insufficienza renale.
Esistono formule per calcolare la clearance dalla creatininemia. Es:
140 – età x peso x 0,85 (se sesso F)
72 x creatininemia (mg/dl)
Clearance 30-50ml/min IR moderata = non particolari problemi fino a 20gg di trattamento profilattico.
Clearance <30 ml/min IR grave = necessario adattamento posologico e/o sorveglianza clinico laboratoristica (dosaggio attività fattore Xa).
L’uso di Fondaparinux è controindicato per Clearance della creatinina rispettivamente < 20 ml/min in base alla scheda tecnica. Nei pazienti con Clearance fra 20 e 50 ml/min la scheda tecnica di Fondaparinux consiglia di utilizzare la dose di 1,5 mg/die.
Obesità
Nei pazienti con BMI > 30 raccomandiamo un incremento delle dosi fisse di EBPM (salvo nadroparina quando usata secondo lo schema in base al peso corporeo) di circa il 25%. Fa eccezione il fondaparinux, che non richiede aggiustamenti di dose.
Neuroblocchi ed anestesie spinali
L’utilizzo e la diffusione di queste tecniche che sono sempre più impiegate anche in chirurgia generale rispetto l’anestesia generale in virtù della più efficace analgesia postoperatoria e dei costi.
Tuttavia negli ultimi anni è sorta una crescente preoccupazione a causa di vari report sulla comparsa di lesioni neurologiche permanenti causate da ematomi perimidollari provocati da punture spinali o peridurali in soggetti in trattamento con anticoagulanti. Sebbene la letteratura scientifica abbia dimostrato come sia percentualmente irrilevante l’evenienza di tali complicazioni (1 caso ogni 150.000 peridurali e 1 caso ogni 220.000 spinali), tuttavia nel singolo paziente a rischio rimane quotidianamente il dilemma se attuare o meno un blocco centrale durante profilassi antitrombotica farmacologica. A tal proposito la nostra condotta si allinea alle indicazioni della ACCP 2008.
Raccomandazioni:
- nessuna somministrazione di eparina (in particolare le EBPM) durante le 12 ore che precedono l’anestesia;
- la ripresa dell’anticoagulazione con eparine deve essere ritardata di almeno 12 ore dopo la puntura in presenza soprattutto di catetere perdurale;
- deve essere evitata la somministrazione di dicumarolici la sera prima dell’intervento (l’indicazione deriva dall’opportunità di mantenere al momento della rimozione del catetere peridurale un INR < 1,5);
- prestare particolare attenzione all’eliminazione delle associazioni pericolose: eparina (o fondaparinux) con anti-aggreganti piastrinici o altri farmaci che inibiscano l’emostasi;
- la rimozione del catetere peridurale deve avvenire almeno 12 ore dopo la precedente somministrazione di EBPM e si devono attendere almeno 2-4 ore per la somministrazione successiva;
- se si utilizza fondaparinux la rimozione del catetere perdurale deve avvenire 36 ore dopo la precedente somministrazione e 12 ore prima della successiva (questo comporta la sospensione di una dose giornaliera di fondaparinux);
- se si utilizza dabigatran non va eseguita anestesia neurassiale con mantenimento del catetere perdurale; il catetere deve essere rimosso almeno 2 ore prima dell’inizio della terapia con dabigatran;
- l’esame neurologico di questi pazienti deve essere minuzioso nell’arco delle 24 ore successive al blocco neurassiale.
Pazienti in età pediatrica
Riguardo tale argomento la letteratura è povera di evidenze scientifiche a sostegno dell’utilità della profilassi della TEV in età pediatrica.
In età post puberale si ritiene opportuno, quindi, stratificare il rischio del paziente prendendo in considerazione i fattori obesità, familiarità per TEV in età giovanile (< 50aa), presenza di malattie croniche e di dosare la posologia basandosi sul peso del paziente (nadroparina sodica).
Gravidanza
La gravidanza è un fattore di rischi per TVE presentando un rischio aumentato di 10 volte.
Nelle pazienti in stato di gravidanza è preferibile usare EBPM piuttosto che le eparine frazionate.
HIT
La trombocitopenia è complicanza del trattamento con eparine potenzialmente grave (specie se si associa a trombosi).
In alcuni casi può presentarsi in forma grave (trombocitopenia da eparina di II tipo), immunomediata, caratterizzata dalla formazione di anticorpi contro il complesso eparina-fattore piastrinico 4 (PF-4). Tale forma puo’ comparire per lo più da 5 a 10 giorni dopo l’inizio del trattamento, ma anche prima in caso di precedente esposizione all’eparina. In questi pazienti si possono sviluppare nuovi trombi associati con trombocitopenia, derivanti dall’attivazione piastrinica e coagulativa ed il verificarsi di fenomeni tromboembolici sia venosi che arteriosi.
La HIT si verifica nell’1-5% dei pazienti trattati, a dosi profilattiche o terapeutiche, con eparina non frazionata ed in particolare con eparina bovina ad alte dosi. E’ dimostrato che anche il trattamento con le eparine a basso peso molecolare può accompagnarsi non infrequentemente a HIT. A tal riguardo va sottolineato che esiste frequentemente cross-reattività degli anticorpi della HIT e tutte le eparine, fatto che già da anni aveva comunque sconsigliato l’uso di EBPM in luogo dell’eparina non frazionata nei pazienti con HIT.
L’eparina deve essere sospesa in ogni paziente che diventa trombocitopenico. Per questo motivo è spesso necessario, dopo il riconoscimento di una HIT, un trattamento anticoagulante alternativo. Diversi sono i farmaci anticoagulanti registrati nel mondo per l’uso nella HIT ma fra questi solo la lepirudina è disponibile in Italia.
Il trattamento con fondaparinux non si è mai accompagnato a HIT negli studi di fase II e III che hanno portato alla sua registrazione e il farmaco non cross-reagisce con gli anticorpi associati alla HIT. L’assenza di HIT è stata confermata negli anni successivi dal monitoraggio dell’uso clinico del farmaco. Esistono, tuttavia, segnalazioni di trattamento della HIT con fondaparinux e sono state oggetto di una recente revisione.
Rischio di Sanguinamento
- La più temuta complicanza della tromboprofilassi è il rischio di sanguinamento.
Tuttavia, le metanalisi di studi randomizzati controllati con placebo hanno dimostrato un minimo aumento di incidenza di episodi di sanguinamento a fronte di un’alta riduzione di eventi di TEV, con l’impiego di basse dosi di eparina non frazionata (ENF) e di eparine a basso peso molecolare (EBPM).
DURATA DELLA PROFILASSI FARMACOLOGICA
La durata della profilassi farmacologia è almeno di 7 giorni. In ogni caso è variabile a seconda del grado di rischio, della ripresa della mobilizzazione e della patologia di fondo.
Nei pazienti oncologici a rischio molto elevato è consigliabile prolungarla almeno per 30 giorni dopo l’intervento.
Strategie di profilassi per la TEV in Chirurgia Generale
| Rischio* | Strategie | Somministrazione | Durata |
| Mobilizzazione precoce | |||
| Medio | Eparina a basso peso molecolare | EBPM: dosaggio A1° dose:Anestesia generale/locale: |
1-2h prima (preanestesia)
Anestesia spinale/epidurale:
12h prima
Dosi successive:
ogni 24h
In caso di anestesia spinale/epidurale la dose deve essere somministrata almeno 2h dopo la rimozione dell’ago/catetereDi norma: 7 giorniIn caso di immobilità prolungata e/o complicanze, la durata dovrà essere valutata nel singolo paziente Elevato Eparina a basso peso molecolareEBPM: dosaggio B1° dose:Anestesia generale/locale o
anestesia spinale/epidurale:
12h prima
Dosi successive:
ogni 24h, a partire da 12h dopo l’intervento
In caso di anestesia spinale/epidurale la dose deve essere somministrata almeno 2h dopo la rimozione dell’ago/catetereDi norma: 7 giorniIn caso di immobilità prolungata e/o complicanze, la durata dovrà essere valutata nel singolo paziente Elevatissimo
Eparina a basso peso molecolare oFondaparinux
+
eventualmente:
messi fisici
(CCG, CPI)EBPM: dose B1° dose:Anestesia generale/locale o
anestesia spinale/epidurale:
12h prima
Dosi successive:
ogni 24h, a partire da 12h dopo l’intervento
In caso di anestesia spinale/epidurale la dose deve essere somministrata almeno 2h dopo la rimozione dell’ago/catetere
Le CCG devono essere indossate dall’ingresso in sala operatoria sino alla dimissione.
La CPI deve essere applicata nel perioperatorio e mantenuta sino alla mobilizzazioneLimite minimo: 7 giorniVariabile a seconda dei tempi di mobilizzazione (consigliabile almeno 15 giorni).
Negli oncologici è preferibile prolungarla sino a 30 giorni.
In caso di immobilità prolungata e/o complicanze, la durata dovrà essere valutata nel singolo paziente* Nei pazienti ad elevato rischio di sanguinamento considerare l’opportunità di usare solo mezzi fisici.
Dosaggio dei farmaci anti-tromobotici per la profilassi della TEV in Chirurgia Generale (dose A: rischio medio)
Dosaggio dei farmaci anti-tromobotici per la profilassi della TEV in Chirurgia Generale (dose B: rischio elevato ed elevatissimo)
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